局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis,FSGS）是儿童及成人多种肾脏疾病持续进展至终末期肾病最多见的病理改变，也是肾移植后复发最常见的原因。
尽管在过去十年中FSGS的治疗无突破性进展,但血管紧张素转换酶抑制剂已证实能减慢成人继发FSGS的发展（糖尿病肾病和IgA肾病）。其次,由于环孢霉素A、生长激素和促红细胞生成素的普遍应用,使肾移植透析的存活率和生活质量明显提高,今摘要介绍如下。
糖皮质激素:单独口服糖皮质激素后蛋白尿的完全缓解率仅为0％～50％（平均20％）,部分缓解率10％～60％。
烷化剂:单独使用环磷酰胺或苯丁酸氮芥,对糖皮质激素耐药的FSGS儿童没有明显效果,但与糖皮质激素合用可提高疗效,且可减少大量糖皮质激素所致的副作用。
静脉用激素加细胞毒药物:25例糖皮质激素耐药的FSGS患儿经平均55个月随访,60％完全缓解(20％无效)。Stanley A.Mendoza等人最近又总结了斯坦佛和加州大学所做的有对照组的甲基氢化冲击治疗结果。治疗方案为:甲基氢化冲击及隔日口服。甲基氢化剂量为:第1～2周,每次30 mg/kg,每周3次;第3～10周,每次30 mg/kg,每周1次;第11～18周,每次30 mg/kg,每两周1次;第19～50周,每次30 mg/kg,每4周1次;第51～82周,每次30 mg/kg,每8周1次。其口服的用法:第1～2周不予应用,第3～8周隔日2 mg/kg顿服其后逐渐减量。当上述治疗控制不满意时加细胞毒药物。具体指征为:(1)经两周6次甲基氢化冲击蛋白尿未显著改善；(2)2周时虽完全或部分效应,但其后蛋白尿又再次增高；(3)尿蛋白/肌酐比值在10周或其后仍≥2。具体用药:环磷酰胺2.0～2.5 mg*kg-1*d-1或苯丁酸氮芥0.18～0.22 mg*kg-1*d-1,计8～10周。结果提示66％已停药,仍持续缓解,9％患儿为轻度蛋白尿,6％为中度蛋白尿,19％仍为肾病状态。副作用包括恶心、轻度白内障（20％）,中度生长障碍（20％）、轻度高血压（20％）和可逆性白细胞减少,但没有严重后遗症。
环孢霉素A（CsA）:环孢霉素A治疗FSGS基于两个机制,一是影响T淋巴细胞,一是影响肾小球血流动力学使尿蛋白减少。本剂可使1/3糖皮质激素耐药者缓解,但停药易复发。在一组随机双盲对照研究中,初量6 mg/kg,血浓度3 000～5 000 μg/L,持续用药6个月,用药组尿蛋白明显减少,但在停药后尿蛋白迅速增多。Ponticelli等采用了6个月后逐渐减量和延长用药时间的方法,使得一些患者得到持续的缓解。有作者还指出由于环孢霉素A的嗜脂性,高胆固醇血症将拮抗环孢霉素A的作用。他们依据血脂程度予相应量环孢霉素A,范围从10～14 mg*kg-1*d-1,最大一例达35 mg*kg-1*d-1,使6/8例糖皮质激素耐药之FSGS获缓解而无肾损害。其毒副作用:有可能导致不可逆的血肌酐升高,此外有高血压、多毛、齿龈增生,儿童的肾毒性比成人小。为减少环孢霉素A的肾损害,剂量应小于6 mg*kg-1*d-1。
血管紧张素抑制剂:在继发FSGS中,血管紧张素转换酶抑制剂的降低蛋白尿和改善肾小球滤过的效果已有大量报导,但对于原发FSGS缺乏双盲对照材料的报告。血管紧张素转换酶抑制剂可通过缓激肽介导降低全身性及肾小球局部的压力而发挥疗效,还可调节生长因子,调节细胞功能和基质产生。此外,近年还在动物中应用血管紧张素Ⅰ型受体的拮抗剂有减轻硬化的效果,但此剂尚未用于人类。
降脂药物:NS的高脂血症可加速肾小球硬化。服用美降脂,1～2年后肌酐或GFR比对照组好。但此类药物是否能减少微小病变发展至FSGS或FSGS发展到慢性肾功能衰竭,尚未能证实。
抗凝剂:动物实验证实每天予肝素能明显减慢局灶硬化的发展。体内研究结果示肝素的作用不是抗凝,而是抗增殖。一些无对照的研究提出潘生丁尽管作用有限,但能减少部分糖皮质激素耐药的蛋白尿(30%～50%)。
非甾体抗炎药物:消炎痛或阿司匹林不能使NS完全缓解,但能减少蛋白尿,提高血清蛋白水平。但蛋白减少却伴显著的可逆的GFR下降,故其作用是改变了血流动力学,即减少肾血流,GFR下降肾小球毛细血管通透性降低,从而尿蛋白减少。还有研究提出消炎痛和ACEI能相辅减少尿蛋白。
2010-05-23 22:05举报
