检查肝脏有什么用能诊断什么问题

肝纤维化是肝组织的慢性损伤的一种病理改变，以肝组织内细胞外基质（extra cellular matrix，ECM)成分的过度增生与异常沉积为特征，是慢性肝病的共同病变特点，进一步发展导致肝硬化及其并发症，严重影响患者健康。因此抗肝纤维化治疗是慢性肝病的重要治疗措施。诊断是治疗与疗效评价的前提，对慢性肝病肝纤维化程度的评估是判断病情、决定治疗及随访疗效的关键环节。肝纤维化是一个动态病理过程，理想的诊断方法应既能反映已形成的纤维组织的量，又能反映纤维化进程的活跃程度，甚至能反映其消散程度，这一直是人们不断探索的目标。
迄今为止，肝穿刺活检仍是判断肝脏纤维化程度的“金标准”，但是肝穿病理组织学检查具有一定的局限性：首先，它是一种有创检查，会引起疼痛，患者依从性较差，更难以重复多次进行。其次，由于肝穿组织只占整个肝脏的1/50000左右，且纤维化分布不均匀，导致肝穿活检存在取样误差(sample error)，也影响了其准确性。此外，病理观察者自身以及观察者之间存在的差异，对纤维化分级和炎症分期也有很大影响。有研究发现即使肝穿标本长度达到25mm，对慢性肝炎肝纤维化病理分期的误判率仍可达到25 %。因此，当纤维化分级作为随访和疗效观察的重要指标时，肝穿病理检查并非最佳选择。
近年来人们发展了多种肝纤维化血清学检查指标及其组合模式，如血清PIIIP、HA、LM、Col-IV以及Fibrotest等，对肝纤维化的综合判断起到积极作用。但是，这些血清学方法尚存在特异性与敏感性等问题，尚不能代替肝组织病理活检，许多研究者一直在寻找其他的非侵入性的诊断肝脏疾病的方法，近年利用瞬时弹性成像(transient elasography)技术测量肝脏硬度(liver stiffness measurement，LSM)来评估肝纤维化的程度，是一种无创、无痛、快速、简单、客观的定量检测肝纤维化的方法。其中法国Echosens 公司研制的瞬时弹性成像系统被称为Fibroscan。该检测方法近年来取得了较大进展，为临床诊断与评价肝纤维化提供了一种新的手段。

一、Fibroscan 的工作原理
Fibroscan 是以超声检查为基础，通过LSM 对慢性肝病患者作出肝纤维化的分期诊断。Fibroscan 有三个关键部分组成：能产生超声波并作为超声波接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探针；可以记录数据的软件程序。测量时，需要重复测量增加测量深度(从25 mm 增加到65 mm)来增加取样大小，检测组织周围没有大的血管结构。实际取样时间不到0.1 秒，呼吸运动不会对检查产生影响，而整个检查时间不到10 分钟。当有纤维化发生时，Fibroscan更容易地探测到病变区域。脉冲回声超声测出低频弹性在肝脏组织中的传导速度，通过计算可以得到组织的弹性数值，以千帕(kilo Pascal，kPa)表示。剪切波在组织中的传导速度越快，弹性数值越大，表面肝组织质地越硬。
二、Fibroscan 对肝纤维化诊断的临床应用
(一)对肝纤维化分期的诊断。Chan 等对161 例同时做过肝活检和Fibroscan 的CHB 患者进行的前瞻性研究，并观察了谷丙转氨酶水平对肝硬度测量的影响。肝活检结果按Metavir分期方法分为F0～F4期。结果发现F0期的AUROC 是0.80(95%的可置信区间为0.68～0.92)，≤F2期的AUROC 是0.87 (95%的置信区间0.82～0.93)，≤F3 期的AUROC是0.93(95%的置信区间0.89～0.97)。对纤维化诊断有价值的cutoff值有8.4 kPa(敏感度98%)，9.0 kPa(敏感性和特异性之和达到最大)，13.4 kPa(特异性94%，准确度最高为80%)。研究发现，即使纤维化分期相同，ALT 水平高的LSM 值也会高，并认为ALT水平升高对分期低的纤维化诊断影响最大。根据以上数据，作者认为在ALT 水平正常和升高的CHB 患者中，应用Fibroscan 可以避免62%和58%的人做肝穿刺检查。因此，Fibroscan 是可以取代肝穿刺的无创、安全的检查方法。Talwalkar等认为Fibroscan对F4 期的诊断效果要优于其他各期。最近大量研究已经证实，用Fibroscan 测量肝脏硬度值的效果较肝活检好。超过95%的患者可以应用Fibroscan 对纤维化的程度进行定量检测，并且过程简单、结果可靠。Fibroscan 的测量范围是2.4～75.4 kPa。
(二) 对肝硬化及并发症的诊断。近年有学者认为肝硬化患者的肝脏硬度值与Child-Turcotte-Pugh (CTP) 评分和并发症有关，可以用来对患者的肝硬化程度和并发症进行评估。Kwang-Hyub 等对感染HBV 不同阶段患者的LSM 值进行了研究，结果发现非活动性HBsAg携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期和失代偿期LSM 值分别是7.0±2.7 kPa、8.3±5.3 kPa、15.9±8.3 kPa和31.8±20.3 kPa。结果证实LSM 值与肝硬化程度存在相关性。研究表明在肝硬化病人中，肝硬度值的测量范围从12.5～75.5 kPa。
有学者认为Fibroscan 对食管胃底静脉曲张(esophageal varices，EV)等并发症的诊断也有意义。Jung 等研究了112 例肝硬化患者的食管胃底静脉曲张的发生及其程度与LSM 的关系。结果发现发生EV(82 例)和无EV(30 例)患者LSM值分别为42.7±21.9 kPa 和19.1±12.6 kPa。诊断EV发生的AUROC是0.818；LSM 值是19.7 kPa。结果证实LSM 值与EV 的发生有统计学意义，但LSM 值与EV 程度的关系不是很明显。
三、Fibroscan 的局限性
尽管Fibroscan 是一种无创、定量评估肝纤维化程度的方法，但研究发现Fibroscan 也有其自身的局限性，从而影响了诊断的普及率和准确性。例如肥胖、腹水、肝外胆汁淤积等会影响诊断的准确性。Li 等给637 例人群(包括健康人、无症状HBV 携带者、CHB 患者和与HBV 相关的肝硬化患者)做了Fibroscan 检查。其中302 例受试者由一个操作者检查2 次，每次连续10 次取样，其余的由2 个操作者检查一次，每次连续10 次取样。研究人员分别从性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)和疾病状态等因素分析了检查失败的原因，评估了操作的可重复性。结果发现检测失败的14个病例(2.2%)与受试者的年龄和疾病状态无关；BMI 增加和女性受试者都会降低测量的成功率。操作者本身和操作者之间的稳定性对测量的结果影响不大，但对健康人群和无症状HBV 携带者的稳定性要低于其他两组。结果说明Fibroscan对肝硬度测量的稳定性很高，但在BMI 增高和女性人群中会降低测量的成功率。Kettaneh认为Fibroscan 诊断重度肝纤维化和肝硬化的准确性与年龄和BMI 呈负相关。
Talwalkar等对20例处于急性肝损伤期的患者进行了肝弹性检查，有15 例患者提示有肝硬化，急性期后的随访发现6例患者肝硬化程度减轻，且肝脏硬度值都降低到诊断肝硬化的界值。结果说明对处于急性期肝损伤的患者不适合对其测量瞬时弹性来诊断肝硬化或者肝纤维化。
研究表明肝外胆汁淤积同样也会影响LSM。Millonig等对15例肝外胆汁淤积患者测量了肝脏硬度值，结果发现13 例患者肝脏硬度值升高，其中10例患者明显升高，并有3 例患者可以诊断为进展期肝硬化。行内镜逆行胰胆管造影术后的3～12 天，胆汁引流成功后，患者胆红素水平下降了2.8～9.8 mg/dL，测得平均肝硬度值正常，但仍有2例发展为进展期肝硬化和肿瘤多发性肝转移。结果说明肝外胆汁淤积与肝脏硬度值高度相关。原因可能是胆道系统中新生物质的存在，干扰了超声波在肝内的传导速度，影响了肝脏硬度值。
综合来看，该方法已经在欧洲、日本和加拿大等世界范围内广泛使用，现有资料证实在诊断各种慢性肝病（病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎及自身免疫性肝病）所导致的肝纤维化和肝硬化有着良好的诊断效果，已逐渐成为替代肝活检的肝纤维化的诊断方法。上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科已经使用该方法检测了部分肝硬化患者，证实该方法能够及时准确地判定肝纤维化的程度，为各种治疗提供依据和判断疗效的手段。