调脂、降压全面干预心脑血管事件危险因素[转自医药论坛论坛]

上海中山医院 诸骏仁

他汀类药物作为治疗高脂血症的首选药物，其降低心血管事件、脑卒中和总死亡危险以及长期治疗的安全性，已被广泛证实。在调脂领域尚待研究的重点是，探讨他汀类药物的多重效应以及低ＨＤＬ－Ｃ、高ＴＧ的治疗目标和有效手段。

他汀类药物的临床终点试验研究奠定了他汀类治疗的基础。同时，安全性试验显示，该类药物长期服用比较安全。

在降脂治疗中不能孤立地看ＬＤＬ－Ｃ，在总胆固醇水平很低的情况下，低ＨＤＬ－Ｃ成为心肌梗死发生的独立预测因子。因此，对他汀类药物降低胆固醇程度与临床获益大小之间相互关系的本质问题仍需要研究。ＬＤＬ－Ｃ的最佳目标值是多少？高ＴＧ、低ＨＤＬ－Ｃ治疗的最佳目标值是多少？如何定义低ＨＤＬ和高ＴＧ？达到理想的ＨＤＬ和ＴＧ目标的有效治疗方法是什么？这些都是尚未回答的问题。希望有更多的中青年专家投身到血脂治疗的研究中来。

上海高血压防治研究所 张维忠

ＪＮＣ７强调，积极有效的降压可以减少心脑血管事件的发生。合理的降压治疗策略是：确定合理的血压目标水平；选择适宜的降压药物；确定最佳联合治疗方案； 恰当的费用／效益比。

研究显示，收缩压下降 ２～５ ｍｍＨｇ，可使脑卒中的死亡率降低６％～１４％；冠心病的死亡率降低４％～９％；总死亡率下降３％～７％，这充分说明，积极的降压达标治疗可显示降低事件的多种益处。

钙离子拮抗剂（ＣＣＢ）治疗高血压的优势包括：对老年患者有较好降压疗效；高钠摄入不影响其降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰其降压作用；在嗜酒的患者中也有显著的降压作用；适用于合并外周血管病患者；具有抗动脉粥样硬化作用。ＡＬＬＨＡＴ研究充分证实，长效钙离子拮抗剂氨氯地平能有效减低冠心病死亡、心肌梗死与脑卒中等主要心脑血管病事件的发生，且在所有高血压患者群中（包括年龄、性别、种族和是否有糖尿病）的降压效果是一致的。ＡＬＬＨＡＴ研究再次强调长效钙拮抗剂治疗的安全性，消除了人们对安全性的种种怀疑、担心和指责。

ＪＮＣ－７和ＥＳＨ／ＥＳＣ治疗指南共同的核心思想：降压治疗的益处主要来自血压降低。目前高血压治疗最主要的目标和任务是努力使血压控制率提高。两个指南确立的血压控制目标值相同；都主张采用降压药联合治疗途径。这个策略思想对规范和推动高血压治疗将发挥重要的导向作用。

北京大学人民医院 孙宁玲

CCB不仅可有效降压，且具有降压以外的抗动脉粥样硬化、改善内皮功能、抑制平滑肌增生等作用。中国人使用CCB降压，有更好的疗效和耐受性，因此，该药在降压治疗中的地位不容忽视。

ＪＮＣ７中对钙离子拮抗剂（ＣＣＢ）的强制性适应证的阐述，引起了ＣＣＢ治疗地位的风波。ＣＣＢ在高血压治疗中应当处于何种地位？ＣＣＢ在中国高血压患者中的治疗价值如何？是目前需要回答的问题。为此，我们有必要重新审视近期国内外有关ＣＣＢ研究的循证医学证据，为ＣＣＢ应用提供依据。

ＨＯＴ研究历时５年，共有１８７９０名患者参加，取得了突破性的进展和令世人瞩目的成果。该研究结果表明，ＣＣＢ降压治疗具有良好的耐受性和顺应性，收缩压降至１３９ ｍｍＨｇ，舒张压降至８２．６ ｍｍＨｇ为最佳降压水平，可使高血压患者心血管事件发生率降低３０％。ＨＯＴ－ＡＳＩＡＮ研究还充分证明，亚洲高血压人群对ＣＣＢ有更高的敏感性和更好的疗效，不良反应发生率更低。老年人单纯收缩期高血压（ＩＳＨ）很常见，且与心血管病的致残率和死亡率密切相关，而ＣＣＢ对老年人ＩＳＨ治疗是安全有益的。

ＨＯＴ－ＣＨＩＮＡ研究证实中国人使用ＣＣＢ有更好的降压效果和耐受性，单药治疗血压达标率为４４．２５％，联合用药为８３．４％。而国际ＨＯＴ研究单药治疗达标率为４３％，联合用药为７５％。

ＣＣＢ具有特殊的抗动脉粥样硬化的作用，这一结论通过许多临床试验所证实。ＰＲＥＶＥＮＴ研究发现，在治疗３６个月后，氨氯地平使颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴ）逆转０．０８ｍｍ，而安慰剂组ＩＭＴ明显进展。研究还显示，冠心病患者长期服用氨氯地平，心绞痛和心力衰竭危险降低３５％，所有血管重建率降低４３％，Ｐ＝０．００１。此外，ＣＣＢ在抗高血压脑卒中一级预防中发挥着重要的作用，Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ和Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒｏｐ研究证实，ＣＣＢ治疗使致死性卒中危险降低５５％～４４％，卒中后痴呆危险下降５０％。上述结果表明，ＣＣＢ在降压治疗领域具有广阔的应用前景。

解放军总医院老年心内科 叶平

研究显示，ＬＤＬ－Ｃ每降低１ｍｇ，冠心病风险减少１％，而ＨＤＬ－Ｃ每升高１ ｍｇ，则使冠心病风险降低３％，由此可见，低ＨＤＬ－Ｃ也是动脉粥样硬化的危险因素。提高ＨＤＬ－Ｃ以及多种机制降低ＬＤＬ－Ｃ成为血脂研究的热点。

随着研究的深入，血脂领域新的治疗药物不断涌现，如胆固醇吸收抑制剂Ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ、新的他汀类药物Ｒｏｕｓａｖａｓｔ和Ｐｉｔａｖａｓｔａｔｉｎ以及有效升高ＨＤＬ－Ｃ的药物等。ＨＤＬ－Ｃ对心血管保护作用的可能机制包括：促进胆固醇的逆向转运；保护ＬＤＬ－Ｃ免于氧化；抗炎作用等。抑制胆固醇酯转运蛋白（ＣＥＴＰ）、提高ＡＢＣＡ１转运子和卵磷脂胆固醇酰基转移酶（ＬＣＡＴ）的表达以及给予ＰＰＡＲ激动剂等，都可有效提高ＨＤＬ－Ｃ水平。Ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ可减少肠道胆固醇吸收达５４％，与他汀类药物合用效果更好；ＡＢＣＡ１转运子在调节胆固醇逆向转运中发挥重要的作用，增加其表达可以使胆固醇逆向转运作用进一步加强（可使ＨＤＬ－Ｃ增加两倍，ＴＣ和ＴＧ显著降低）；ＣＥＴＰ抑制剂可有效提高ＨＤＬ－Ｃ水平；直接输注ＡｐｏＡ－Ｉ Ｍｉｌａｎｏ也是一种提高ＨＤＬ水平的成功方法，治疗６周后，经ＩＶＵＳ检查发现动脉粥样硬化显著改善。

总之，以他汀类治疗为基础，再使用新的药物，冠心病在未来有可能得到更有效的控制。

首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军

现有的大规模临床试验结果表明，他汀类药物可通过多种机制降低已有冠心病患者发生脑卒中的危险性，而不会增加出血性脑卒中的危险。ＳＰＡＲＣＬ研究将回答强化降脂治疗是否可预防脑卒中患者复发，我们期待着这一研究的最终结果。

早年临床与流行病学研究发现，脑卒中主要与高血压相关而与高胆固醇血症关系不大。到目前为止，调脂治疗预防脑卒中的研究共有３８项，涉及他汀类药物的研究１５项。这些试验均证实，降脂治疗对预防卒中有效。

ＳＰＡＲＣＬ（强化降脂治疗预防脑卒中复发）研究是评估阿托伐他汀８０ ｍｇ／ｄ治疗对无心血管病史的脑卒中或短暂脑缺血发作（ＴＩＡ）患者预防脑卒中复发的前瞻性研究，计划于２００５年完成，它将明确回答胆固醇水平与降脂治疗对卒中作用的关系。

我们对ＳＰＡＲＣＬ研究结果寄予希望，其理由是：１、在一些他汀类大型试验中已观察到脑卒中发病率的下降；２、他汀类药物能诱导动脉粥样硬化退化；３、ＨＰＳ试验证实，他汀类药物可延缓动脉硬化进程；４、ＡＳＡＰ和ＡＲＢＩＴＥＲ试验提示，不同他汀类药物作用可能有所区别；５、一些试验提示，大剂量他汀８０ ｍｇ／ｄ可能疗效更好；６、ＡＳＣＯＴ试验提示，１０ ｍｇ阿托伐他汀对于降低脑卒中发病有极其显著的疗效。

他汀类药物降低脑卒中的作用机制是多方面的。如实验发现，他汀类药物对卒中老鼠具有抗血栓形成、减少脑梗死面积的作用；对免疫分子有抑制作用，抑制ＭＳ病人外周血Ｔ细胞增殖；具有降脂以外的神经保护作用，对神经免疫性疾病和痴呆有潜在治疗效益等。

北京大学人民医院 北京同仁医院 胡大一

2003年11月12日AHA年会最新公布的REVERSAL研究结果显示，阿托伐他汀80 mg治疗可阻断动脉粥样硬化的进展。此结果使我们有理由相信，冠心病是一种可逆转的疾病。

ＲＥＶＥＲＳＡＬ是研究强化降脂治疗对阻断动脉粥样硬化进展的作用，主要观察指标为总斑块体积（ＴＰＶ）的变化。ＲＥＶＥＲＳＡＬ研究与以往的研究不同， １、以往的研究是降脂药物与安慰剂的比较，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ则是比较两种活性药物；２、以往的研究是针对常规的降脂治疗，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ是研究强化降脂治疗（阿托伐他汀８０ ｍｇ）与一般降脂治疗（普伐他汀４０ ｍｇ）相比的益处；３、以往研究用ＱＣＡ或颈动脉超声测定ＩＭＴ评价疾病进展，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ是应用血管内超声（ＩＶＵＳ）测定斑块总体积进行疾病进展评价。

ＲＥＶＥＲＳＡＬ研究结果显示，阿托伐他汀８０ ｍｇ强化治疗可阻断动脉粥样硬化进展（－０．４％），而普伐他汀４０ ｍｇ组与基线相比，则显示疾病进展；对次要终点比较显示，阿托伐他汀８０ ｍｇ 降低ＬＤＬ－Ｃ和ＴＧ作用显著优于普伐他汀４０ ｍｇ，分别为４６％对２５％和２０％对７％；阿托伐他汀组９７％的患者ＬＤＬ－Ｃ达标，普伐他汀组仅为６７％；阿托伐他汀降低ＣＲＰ作用显著优于普伐他汀３６％对５％。两组的安全性相当。

ＲＥＶＥＲＳＡＬ结果在ＡＨＡ上公布，引起全球学者的广泛关注。该研究使我们进一步认识到，冠脉粥样硬化不是管腔局限狭窄的单一病变，而是血管壁的多病变，引起症状的重度狭窄不一定是引起临床事件的不稳定病变。ＲＥＶＥＲＳＡＬ为Ｇｌａｇｏｖ模型的逆重构提供了临床试验证据，它揭示了动脉粥样硬化斑块的进展可通过有效的干预（如足够剂量的他汀治疗）阻断甚至逆转。有效药物加有效剂量是双有效，两者不可或缺。