此类手术的记录核心包括术前核对、术中操作顺序、肿瘤细节和术后清点四部分。一份规范记录通常需在手术当时完成，重点描述肿瘤的位置、大小、与肾血管及下腔静脉的关系，以及术中出血量、血压变化等，并客观记载手术步骤和完成情况。
开始部分要写明麻醉方式、体位和手术入路，如经腹腔或后腹腔，记录切皮前清点纱布器械无误。进入腹腔后，应详细描述探查所见，尤其是肾上腺区域肿瘤的外观、质地、是否完整。分离肿瘤时需记录周围组织粘连程度，以及肾静脉、下腔静脉有无损伤，必要时采用血管阻断技术的情况。若遇到血压突然升高或下降，需注明发生时间和处理措施。
肿瘤切除后，要记录是否完整取出，有无包膜破裂，以及创面止血情况和放置引流管的位置。随后应写明关腹前器械和纱布清点结果，并记录切除标本的大体所见，比如形状、颜色、重量，送至病理检查的具体方式。记录末尾注明操作者和日期，保证可追溯。
术后恢复存在个体差异，记录中不宜使用“一定成功”等表述。若术中发现肿瘤与重要器官粘连紧密，可能改变切除范围。规范的手术记录不仅有助于后续治疗决策，也是医疗质量的重要体现，需如实、及时撰写，避免漏项或主观推测。
开始部分要写明麻醉方式、体位和手术入路，如经腹腔或后腹腔，记录切皮前清点纱布器械无误。进入腹腔后，应详细描述探查所见，尤其是肾上腺区域肿瘤的外观、质地、是否完整。分离肿瘤时需记录周围组织粘连程度，以及肾静脉、下腔静脉有无损伤，必要时采用血管阻断技术的情况。若遇到血压突然升高或下降，需注明发生时间和处理措施。
肿瘤切除后，要记录是否完整取出，有无包膜破裂，以及创面止血情况和放置引流管的位置。随后应写明关腹前器械和纱布清点结果，并记录切除标本的大体所见，比如形状、颜色、重量，送至病理检查的具体方式。记录末尾注明操作者和日期，保证可追溯。
术后恢复存在个体差异，记录中不宜使用“一定成功”等表述。若术中发现肿瘤与重要器官粘连紧密，可能改变切除范围。规范的手术记录不仅有助于后续治疗决策，也是医疗质量的重要体现，需如实、及时撰写，避免漏项或主观推测。
北京大学第三医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
首都医科大学附属北京儿童医院
