书写泌尿道感染病历需围绕感染相关线索展开，核心包括基本信息与主诉、现病史与既往史、体格检查与辅助检查、诊断与治疗计划。
1.基本信息与主诉
记录年龄、性别等基本资料，主诉需简明扼要，突出排尿不适的核心表现，如尿频、尿急、尿痛或腰痛、发热等。同时注明症状持续时间，例如“尿频伴排尿疼痛三天”，避免使用模糊表达。
2.现病史与既往史
按时间顺序描述起病诱因、症状演变过程，有无寒战、肉眼血尿或腰腹部放射痛。询问近期有无导尿、泌尿系检查或性生活相关诱因。既往史需记录糖尿病、免疫抑制状态、泌尿系结石或反复感染史，以及近期使用过的抗菌药物，帮助判断感染类型。
3.体格检查与辅助检查
记录体温、血压等生命体征，重点描述肾区叩击痛、沿输尿管走行区有无压痛。辅助检查需列出尿常规中的白细胞、亚硝酸盐，尿培养及药敏结果，以及血常规、肾功能和泌尿系超声等影像学发现。检查结果按时间先后写清，避免遗漏。
4.诊断与治疗计划
诊断需明确感染部位，如膀胱炎或肾盂肾炎，并注明是否合并复杂因素。治疗计划包括一般处理如多饮水、注意休息，以及抗菌药物选择原则，强调依据当地耐药情况和药敏结果调整。同时写明复查尿培养或尿常规的时限。
病历书写还需关注特殊人群如妊娠期、老年患者，记录药物过敏史和肝肾功能，避免绝对化描述。若症状反复，建议追踪影像学资料排查结构异常。完整、客观的病历既能指导治疗，也为后续随访提供依据，应真实记录每一次诊疗变化。
1.基本信息与主诉
记录年龄、性别等基本资料，主诉需简明扼要，突出排尿不适的核心表现，如尿频、尿急、尿痛或腰痛、发热等。同时注明症状持续时间，例如“尿频伴排尿疼痛三天”，避免使用模糊表达。
2.现病史与既往史
按时间顺序描述起病诱因、症状演变过程，有无寒战、肉眼血尿或腰腹部放射痛。询问近期有无导尿、泌尿系检查或性生活相关诱因。既往史需记录糖尿病、免疫抑制状态、泌尿系结石或反复感染史，以及近期使用过的抗菌药物，帮助判断感染类型。
3.体格检查与辅助检查
记录体温、血压等生命体征，重点描述肾区叩击痛、沿输尿管走行区有无压痛。辅助检查需列出尿常规中的白细胞、亚硝酸盐，尿培养及药敏结果，以及血常规、肾功能和泌尿系超声等影像学发现。检查结果按时间先后写清，避免遗漏。
4.诊断与治疗计划
诊断需明确感染部位，如膀胱炎或肾盂肾炎，并注明是否合并复杂因素。治疗计划包括一般处理如多饮水、注意休息，以及抗菌药物选择原则，强调依据当地耐药情况和药敏结果调整。同时写明复查尿培养或尿常规的时限。
病历书写还需关注特殊人群如妊娠期、老年患者，记录药物过敏史和肝肾功能，避免绝对化描述。若症状反复，建议追踪影像学资料排查结构异常。完整、客观的病历既能指导治疗，也为后续随访提供依据，应真实记录每一次诊疗变化。
北京大学第三医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
首都医科大学附属北京儿童医院
