皮肤病门诊病历样本是皮肤科医生记录患者就诊过程的标准医疗文书，通常包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断和治疗意见等栏目。这类样本主要用于规范病历书写、辅助教学和医疗质量检查，并非固定不变的模板，不同医疗机构会根据专科特点调整具体内容。
一份完整的样本一般分为几个部分。首页记录就诊时间、性别、年龄等基本信息以及主诉和现病史，重点描述皮损出现的时间、部位、形态变化和伴随症状。检查部分记录皮损的分布、颜色、大小、边界和有无鳞屑渗出等客观所见，必要时附上皮肤镜检查结果。诊断栏写明初步诊断或待查方向，治疗意见包括外用或口服用药类别、护理建议和复诊安排。
使用病历样本时需注意，样本只是书写参考，实际记录应如实反映个体病情，避免照搬套用。皮损描述尽量具体客观，诊断不明确时可写待查并注明观察重点。病历涉及个人隐私，保管和调阅应遵守相关规定，教学使用时需做去标识处理。
一份完整的样本一般分为几个部分。首页记录就诊时间、性别、年龄等基本信息以及主诉和现病史，重点描述皮损出现的时间、部位、形态变化和伴随症状。检查部分记录皮损的分布、颜色、大小、边界和有无鳞屑渗出等客观所见，必要时附上皮肤镜检查结果。诊断栏写明初步诊断或待查方向，治疗意见包括外用或口服用药类别、护理建议和复诊安排。
使用病历样本时需注意，样本只是书写参考，实际记录应如实反映个体病情，避免照搬套用。皮损描述尽量具体客观，诊断不明确时可写待查并注明观察重点。病历涉及个人隐私，保管和调阅应遵守相关规定，教学使用时需做去标识处理。
北京大学第三医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
首都医科大学附属北京儿童医院
