浆膜下肌瘤手术记录的书写核心在于依次呈现基本信息与术前诊断、术中所见、手术步骤、出血与输血、术后评估。这些项目相互补充，构成完整记录的重要基础。
1.基本信息与术前诊断
写明年龄、住院号、超声提示的肌瘤位置与大小，以及术前明确的诊断。这为判断手术指征和术后对照提供依据。
2.术中所见
重点描述肌瘤的数量、大小、外观与质地，观察其与周围组织是否有粘连，同时记录子宫及两侧卵巢输卵管的大致情况。
3.手术步骤
按时间顺序记录麻醉方式、选择开腹还是腹腔镜、如何分离暴露肌瘤、怎样剔除或切除、创面缝合与止血，以及最后关腹等关键操作。
4.出血与输血
记录术中出血量，判断是否需要输血，如输血则注明血量，同时评估生命体征是否平稳，为术后监护提供参考。
5.术后评估
记录术后神志、血压、引流管通畅情况，以及标本送检等事项，为后续观察和随访提供依据。
书写手术记录应注重客观、真实、及时，避免遗漏任何关键步骤。每份记录都是医疗质量的重要凭证，认真书写细节，有助于降低术后风险，也为后续长期健康管理留下可靠参考。
1.基本信息与术前诊断
写明年龄、住院号、超声提示的肌瘤位置与大小，以及术前明确的诊断。这为判断手术指征和术后对照提供依据。
2.术中所见
重点描述肌瘤的数量、大小、外观与质地，观察其与周围组织是否有粘连，同时记录子宫及两侧卵巢输卵管的大致情况。
3.手术步骤
按时间顺序记录麻醉方式、选择开腹还是腹腔镜、如何分离暴露肌瘤、怎样剔除或切除、创面缝合与止血，以及最后关腹等关键操作。
4.出血与输血
记录术中出血量，判断是否需要输血，如输血则注明血量，同时评估生命体征是否平稳，为术后监护提供参考。
5.术后评估
记录术后神志、血压、引流管通畅情况，以及标本送检等事项，为后续观察和随访提供依据。
书写手术记录应注重客观、真实、及时，避免遗漏任何关键步骤。每份记录都是医疗质量的重要凭证，认真书写细节，有助于降低术后风险，也为后续长期健康管理留下可靠参考。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
首都医科大学附属北京儿童医院
北京协和医院
