撰写青春期功能性子宫出血的病历，应系统记录病史、查体及辅助检查，核心包括主诉与现病史、月经史与既往史、体格检查与辅助检查、诊断与治疗计划。以下分点说明书写要点。
1.主诉与现病史
主诉需简明概括就诊原因，如“不规则阴道流血半月”。现病史重点描述出血开始时间、持续天数、出血量（每日更换卫生巾次数、有无大血块）、是否伴头晕乏力，以及近期有无情绪波动、熬夜或体重变化等诱因。注意记录是否曾用药及效果，避免笼统写“月经不调”。
2.月经史与既往史
详细记录初潮年龄、平时月经周期是否规律、经期天数及经量，尤其本次异常出血前有无停经史。既往史应询问有无血液疾病、甲状腺疾病或凝血功能障碍，以及是否服用过影响凝血的药物。家族史中有无类似出血或妇科肿瘤情况。
3.体格检查与辅助检查
记录生命体征、贫血貌及皮肤黏膜出血点。妇科检查需描述外阴、阴道及宫颈有无异常，双合诊了解子宫及附件情况（无性生活者可行肛腹诊）。辅助检查必写血常规、血人绒毛膜排除妊娠，以及盆腔超声查看子宫内膜厚度和卵巢形态，必要时记录性激素六项和甲状腺功能结果。
4.诊断与治疗计划
诊断需结合年龄和出血模式，明确是否为青春期排卵障碍性异常子宫出血，并排除其他器质性疾病。治疗计划应写明止血方案（如规范使用性激素）、纠正贫血措施及后续建立人工周期的打算，同时强调定期复诊和调整生活方式的重要性。
病历书写需客观、完整，注意与家长或监护人充分沟通。青春期出血多可调整恢复，但疗效存在个体差异，需耐心随访，切勿因症状暂时缓解而忽视复查。
1.主诉与现病史
主诉需简明概括就诊原因，如“不规则阴道流血半月”。现病史重点描述出血开始时间、持续天数、出血量（每日更换卫生巾次数、有无大血块）、是否伴头晕乏力，以及近期有无情绪波动、熬夜或体重变化等诱因。注意记录是否曾用药及效果，避免笼统写“月经不调”。
2.月经史与既往史
详细记录初潮年龄、平时月经周期是否规律、经期天数及经量，尤其本次异常出血前有无停经史。既往史应询问有无血液疾病、甲状腺疾病或凝血功能障碍，以及是否服用过影响凝血的药物。家族史中有无类似出血或妇科肿瘤情况。
3.体格检查与辅助检查
记录生命体征、贫血貌及皮肤黏膜出血点。妇科检查需描述外阴、阴道及宫颈有无异常，双合诊了解子宫及附件情况（无性生活者可行肛腹诊）。辅助检查必写血常规、血人绒毛膜排除妊娠，以及盆腔超声查看子宫内膜厚度和卵巢形态，必要时记录性激素六项和甲状腺功能结果。
4.诊断与治疗计划
诊断需结合年龄和出血模式，明确是否为青春期排卵障碍性异常子宫出血，并排除其他器质性疾病。治疗计划应写明止血方案（如规范使用性激素）、纠正贫血措施及后续建立人工周期的打算，同时强调定期复诊和调整生活方式的重要性。
病历书写需客观、完整，注意与家长或监护人充分沟通。青春期出血多可调整恢复，但疗效存在个体差异，需耐心随访，切勿因症状暂时缓解而忽视复查。
贵州省第二人民医院
北京大学第三医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
