智齿拔除病例的记录需包含基本信息、主诉、现病史、检查、诊断、治疗计划与操作过程、术后医嘱等核心要素，按规范格式逐项填写即可。这类记录属于治疗类文书，重点在于完整呈现诊疗逻辑与操作细节。
1.基本信息与主诉
记录就诊日期、年龄、性别等一般资料。主诉用一句话概括主要问题，如“右下后牙反复肿痛三日”，避免使用诊断性描述。
2.现病史与检查
现病史写明症状出现时间、诱因、疼痛性质及既往发作情况。检查部分记录口内视诊所见，包括智齿位置、萌出状态、牙龈红肿程度、邻牙情况，以及影像学表现如牙根形态与下颌神经管关系。
3.诊断与治疗计划
诊断依据检查结果写明牙位与具体问题，如“右下第三磨牙阻生伴冠周炎”。治疗计划列出拔除方案、麻醉方式及风险评估，体现个体化考量。
4.操作过程与医嘱
按步骤记录麻醉效果、切开翻瓣、去骨分牙、拔除牙体及缝合情况，注明术中出血与患者反应。术后医嘱涵盖咬棉时间、饮食注意、口腔清洁及复诊安排，并提示可能出现的肿胀疼痛等常见反应。
1.基本信息与主诉
记录就诊日期、年龄、性别等一般资料。主诉用一句话概括主要问题，如“右下后牙反复肿痛三日”，避免使用诊断性描述。
2.现病史与检查
现病史写明症状出现时间、诱因、疼痛性质及既往发作情况。检查部分记录口内视诊所见，包括智齿位置、萌出状态、牙龈红肿程度、邻牙情况，以及影像学表现如牙根形态与下颌神经管关系。
3.诊断与治疗计划
诊断依据检查结果写明牙位与具体问题，如“右下第三磨牙阻生伴冠周炎”。治疗计划列出拔除方案、麻醉方式及风险评估，体现个体化考量。
4.操作过程与医嘱
按步骤记录麻醉效果、切开翻瓣、去骨分牙、拔除牙体及缝合情况，注明术中出血与患者反应。术后医嘱涵盖咬棉时间、饮食注意、口腔清洁及复诊安排，并提示可能出现的肿胀疼痛等常见反应。
贵州省第二人民医院
北京大学第三医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
