胸膜炎住院病历的书写需围绕病情演变、检查结果和治疗方案展开，核心要点包括患者基本信息、主诉与现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断及治疗计划。具体书写时，可按以下步骤进行：
1.基本信息与主诉
记录患者年龄、性别、入院日期等基本情况，主诉需简明扼要，如“右侧胸痛伴发热三天”。主诉应突出症状、部位和时间，避免用诊断名称代替症状。
2.现病史与既往史
现病史按时间顺序描述发病诱因、胸痛性质、是否随呼吸加重，有无咳嗽、咳痰、气短，以及在外院的检查或用药情况。既往史需询问结核病史、肺炎史、外伤或手术史，以及有无糖尿病、免疫系统疾病等可能影响胸膜炎的因素。
3.体格检查
重点记录体温、呼吸频率、脉搏等生命体征，胸部检查要写明患侧呼吸运动是否减弱、语颤有无改变、叩诊是否呈浊音，听诊有无胸膜摩擦音或呼吸音减低。同时注意有无胸腔积液的体征。
4.辅助检查
列出血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标，以及胸片、胸部超声或胸部CT所见，如是否存在胸腔积液及其量。如有胸水穿刺，需记录胸水外观、常规、生化和病原学检查结果。
5.初步诊断与治疗计划
依据上述资料给出初步诊断，如“结核性胸膜炎”或“细菌性胸膜炎”，并写明治疗方向，包括抗感染、抗结核、胸腔穿刺引流或对症支持治疗。治疗计划应注明需进一步完善哪些检查，以及疗效评估和随访安排。
书写时需注意病历各部分逻辑连贯、时间节点清晰，避免主观描述。同时，胸膜炎病因多样，治疗方案和预后因个体差异明显，病历中应如实记录观察到的变化，为后续调整诊疗提供依据。
1.基本信息与主诉
记录患者年龄、性别、入院日期等基本情况，主诉需简明扼要，如“右侧胸痛伴发热三天”。主诉应突出症状、部位和时间，避免用诊断名称代替症状。
2.现病史与既往史
现病史按时间顺序描述发病诱因、胸痛性质、是否随呼吸加重，有无咳嗽、咳痰、气短，以及在外院的检查或用药情况。既往史需询问结核病史、肺炎史、外伤或手术史，以及有无糖尿病、免疫系统疾病等可能影响胸膜炎的因素。
3.体格检查
重点记录体温、呼吸频率、脉搏等生命体征，胸部检查要写明患侧呼吸运动是否减弱、语颤有无改变、叩诊是否呈浊音，听诊有无胸膜摩擦音或呼吸音减低。同时注意有无胸腔积液的体征。
4.辅助检查
列出血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标，以及胸片、胸部超声或胸部CT所见，如是否存在胸腔积液及其量。如有胸水穿刺，需记录胸水外观、常规、生化和病原学检查结果。
5.初步诊断与治疗计划
依据上述资料给出初步诊断，如“结核性胸膜炎”或“细菌性胸膜炎”，并写明治疗方向，包括抗感染、抗结核、胸腔穿刺引流或对症支持治疗。治疗计划应注明需进一步完善哪些检查，以及疗效评估和随访安排。
书写时需注意病历各部分逻辑连贯、时间节点清晰，避免主观描述。同时，胸膜炎病因多样，治疗方案和预后因个体差异明显，病历中应如实记录观察到的变化，为后续调整诊疗提供依据。
贵州省第二人民医院
北京大学第三医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
