规范书写乳腺纤维腺瘤病历，需要紧扣疾病特点，做到客观、准确、完整。核心内容包括：主诉与现病史、体格检查、辅助检查、诊断与治疗意见。
1.主诉与现病史
主诉应简明扼要，记录发现乳房肿块的时长，例如“发现右乳肿块伴增大数月”。现病史要详细描述肿块发现时间、大小变化、有无疼痛或乳头溢液，以及症状是否与月经周期相关，同时记录就诊前的诊治经过。
2.体格检查
重点记录乳腺触诊结果，包括肿块的位置、数量、大小、形态、边界、质地、活动度及有无压痛，并注明与皮肤或深部组织是否粘连。双侧腋窝淋巴结情况也需描述，以帮助判断性质。
3.辅助检查
记录乳腺超声、钼靶等影像学检查的关键征象，如肿块形态、边缘、内部回声、有无钙化等。若已行穿刺活检，应写明病理报告结论，这是明确诊断的重要依据。
4.诊断与治疗意见
结合病史、查体及辅助检查，形成初步诊断，注意与乳腺癌等其他肿块鉴别。治疗意见需个体化，可建议定期复查或手术切除，但应说明具体方案需根据肿块大小、生长速度及就诊者意愿进一步权衡。
病历书写还应注意时间节点，记录每次检查日期；对年轻女性或妊娠期女性，影像学选择需谨慎。乳腺纤维腺瘤多为良性，但存在个体差异，复查中发现肿块快速增大或形态改变时，应及时调整处理策略。规范书写既是医疗质量的基础，也是对就诊者负责任的体现。
1.主诉与现病史
主诉应简明扼要，记录发现乳房肿块的时长，例如“发现右乳肿块伴增大数月”。现病史要详细描述肿块发现时间、大小变化、有无疼痛或乳头溢液，以及症状是否与月经周期相关，同时记录就诊前的诊治经过。
2.体格检查
重点记录乳腺触诊结果，包括肿块的位置、数量、大小、形态、边界、质地、活动度及有无压痛，并注明与皮肤或深部组织是否粘连。双侧腋窝淋巴结情况也需描述，以帮助判断性质。
3.辅助检查
记录乳腺超声、钼靶等影像学检查的关键征象，如肿块形态、边缘、内部回声、有无钙化等。若已行穿刺活检，应写明病理报告结论，这是明确诊断的重要依据。
4.诊断与治疗意见
结合病史、查体及辅助检查，形成初步诊断，注意与乳腺癌等其他肿块鉴别。治疗意见需个体化，可建议定期复查或手术切除，但应说明具体方案需根据肿块大小、生长速度及就诊者意愿进一步权衡。
病历书写还应注意时间节点，记录每次检查日期；对年轻女性或妊娠期女性，影像学选择需谨慎。乳腺纤维腺瘤多为良性，但存在个体差异，复查中发现肿块快速增大或形态改变时，应及时调整处理策略。规范书写既是医疗质量的基础，也是对就诊者负责任的体现。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
首都医科大学附属北京儿童医院
北京协和医院
