风湿病中医病历的撰写，核心在于系统记录患者的症状、体征、舌脉、辨证分型及治疗经过，以体现中医整体观念和个体化诊疗特点。一份规范的病历能帮助医生准确辨证施治，并为后续随访提供依据。
书写时，首先应详细记录主诉和现病史，包括关节疼痛的性质、部位、时间规律、诱发因素（如天气变化、劳累），以及伴随症状如晨僵、发热、乏力等。其次，重点描述舌象和脉象，舌质淡红或暗紫、苔白腻或黄腻，脉象弦滑或沉细等，这些都是辨证的关键。接着，需明确中医病名（如痹证、尪痹）和证型（如风寒湿痹、湿热痹阻、肝肾亏虚），并记录治则治法，如祛风散寒、清热除湿、补益肝肾等。最后，列出具体方药，包括药物组成、剂量及煎服法，同时记录针灸、推拿等外治法，以及饮食生活调护建议。
书写时需注意，病历应客观真实，避免主观臆断，对疗效不佳或病情变化要如实记录。同时，强调个体差异，如不同患者的证型可能随季节或体质变化，需动态调整方案。此外，病历中应体现人文关怀，如记录患者心理状态或社会支持情况，为综合治疗提供参考。
书写时，首先应详细记录主诉和现病史，包括关节疼痛的性质、部位、时间规律、诱发因素（如天气变化、劳累），以及伴随症状如晨僵、发热、乏力等。其次，重点描述舌象和脉象，舌质淡红或暗紫、苔白腻或黄腻，脉象弦滑或沉细等，这些都是辨证的关键。接着，需明确中医病名（如痹证、尪痹）和证型（如风寒湿痹、湿热痹阻、肝肾亏虚），并记录治则治法，如祛风散寒、清热除湿、补益肝肾等。最后，列出具体方药，包括药物组成、剂量及煎服法，同时记录针灸、推拿等外治法，以及饮食生活调护建议。
书写时需注意，病历应客观真实，避免主观臆断，对疗效不佳或病情变化要如实记录。同时，强调个体差异，如不同患者的证型可能随季节或体质变化，需动态调整方案。此外，病历中应体现人文关怀，如记录患者心理状态或社会支持情况，为综合治疗提供参考。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
首都医科大学附属北京儿童医院
北京协和医院
