中医内科住院病历通常由病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录、检查检验报告、出院记录等构成，并突出中医四诊、辨证依据和理法方药特点。内容覆盖从入院到离院的完整诊疗过程，是医疗、教学和科研的重要资料。
入院记录一般包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查和专科检查。中医部分重点记录望闻问切所得，如神色、形态、舌象、脉象，以及辨证分析、治则治法、方药或针灸安排。辅助检查结果也归入相应段落，形成中西医结合信息。
住院期间还会形成首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、医嘱单、护理记录、体温单和检验检查报告。出院时另有出院记录或死亡记录，概括诊疗经过、出院诊断、疗效评价和随访建议，体现病情动态变化。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，注意保护隐私。中医辨证存在个体差异，同一疾病表现可能不同，记录内容也会随病情调整。对病历有疑问时，可向医护人员咨询，不宜自行推断或修改。
入院记录一般包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查和专科检查。中医部分重点记录望闻问切所得，如神色、形态、舌象、脉象，以及辨证分析、治则治法、方药或针灸安排。辅助检查结果也归入相应段落，形成中西医结合信息。
住院期间还会形成首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、医嘱单、护理记录、体温单和检验检查报告。出院时另有出院记录或死亡记录，概括诊疗经过、出院诊断、疗效评价和随访建议，体现病情动态变化。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，注意保护隐私。中医辨证存在个体差异，同一疾病表现可能不同，记录内容也会随病情调整。对病历有疑问时，可向医护人员咨询，不宜自行推断或修改。
贵州省第二人民医院
北京大学第三医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
