急性牙髓炎的病历书写需包含主诉、现病史、检查、诊断和处理等核心部分，结构清晰、记录客观即可。病历质量直接影响后续诊疗判断，规范书写有助于减少遗漏。
主诉部分用一句话概括主要症状和持续时间，如“右下后牙自发性疼痛两天”。现病史需描述疼痛性质、诱因、加重或缓解因素、既往处理情况，按时间顺序记录。检查部分写明患牙位置、龋坏或充填体情况、叩诊探诊结果、牙髓活力测试反应及影像学表现。诊断依据检查结果给出，处理记录当次操作内容与医嘱。
书写时注意术语准确、描述客观，避免主观推测；疼痛定位不清时可记录放散范围。病历完成后核对信息完整性，便于复诊时对比病情变化。
主诉部分用一句话概括主要症状和持续时间，如“右下后牙自发性疼痛两天”。现病史需描述疼痛性质、诱因、加重或缓解因素、既往处理情况，按时间顺序记录。检查部分写明患牙位置、龋坏或充填体情况、叩诊探诊结果、牙髓活力测试反应及影像学表现。诊断依据检查结果给出，处理记录当次操作内容与医嘱。
书写时注意术语准确、描述客观，避免主观推测；疼痛定位不清时可记录放散范围。病历完成后核对信息完整性，便于复诊时对比病情变化。
北京大学第三医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
首都医科大学附属北京儿童医院
