急性化脓性扁桃体炎病历记录需包含主诉、现病史、查体、诊断与处理意见等核心部分，书写应客观、完整、时序清晰，便于后续诊疗参考。病历质量受记录及时性与完整性影响，不同医疗机构格式略有差异，但关键信息不可缺漏。
主诉与现病史部分，主诉简明写出咽痛、发热等症状及持续时间，现病史按时间顺序描述起病诱因、症状演变、发热程度、吞咽疼痛对进食的影响、有无咳嗽流涕等伴随表现，以及院外是否就诊、做过何种检查与处理，效果如何。既往史可记录类似发作频率及有无慢性扁桃体炎史。
查体与辅助检查部分，记录体温、咽部充血程度、扁桃体肿大分度、脓性分泌物分布、颌下淋巴结是否肿大压痛，以及血常规等结果。诊断栏写明急性化脓性扁桃体炎，必要时标注并发症。处理意见包括休息、饮食调整、对症支持及复诊提示，具体用药方案由接诊医师根据个体情况决定，病历中不写具体剂量。书写完成后核对时间与签名，保持记录连续可追溯。
主诉与现病史部分，主诉简明写出咽痛、发热等症状及持续时间，现病史按时间顺序描述起病诱因、症状演变、发热程度、吞咽疼痛对进食的影响、有无咳嗽流涕等伴随表现，以及院外是否就诊、做过何种检查与处理，效果如何。既往史可记录类似发作频率及有无慢性扁桃体炎史。
查体与辅助检查部分，记录体温、咽部充血程度、扁桃体肿大分度、脓性分泌物分布、颌下淋巴结是否肿大压痛，以及血常规等结果。诊断栏写明急性化脓性扁桃体炎，必要时标注并发症。处理意见包括休息、饮食调整、对症支持及复诊提示，具体用药方案由接诊医师根据个体情况决定，病历中不写具体剂量。书写完成后核对时间与签名，保持记录连续可追溯。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
首都医科大学附属北京儿童医院
北京协和医院
