药流20天后又出血有可能是月经，但也不排除是宫腔感染、宫腔残留等原因导致的，需要根据不同的原因采取相应的处理措施。
1、月经
药流通常是指通过药物的方式终止妊娠，但是会对女性的子宫内膜造成一定的损伤，进而导致阴道出血的情况。一般在药流后20天左右，子宫内膜会逐渐恢复，阴道出血的症状也会逐渐消失。建议患者在药流后20天左右，再次出现阴道出血的情况时，可以适当地卧床休息，避免进行剧烈的运动，以免引起不适症状。
2、宫腔感染
如果在药流后没有做好局部的护理措施，可能会导致宫腔感染，从而诱发子宫内膜炎、盆腔炎等疾病。由于炎症刺激，患者可能会出现阴道出血的情况，还可能伴有腹痛、发热等不适症状。建议患者及时就医，可以在医生指导下使用甲硝唑、左氧氟沙星等药物进行抗感染治疗。必要时，患者需要通过手术的方式进行治疗。
3、宫腔残留
如果患者在药流后，宫腔内有少量的残留组织未彻底排出，可能会持续刺激子宫内膜，导致出现阴道异常出血的情况，同时可能伴有腹痛等症状。建议患者及时就医，可以通过妇科彩超的方式明确诊断。如果有残留组织，但组织较小，患者可以在医生指导下使用新生化颗粒、益母草颗粒等药物进行治疗。如果残留组织较大，则需要通过清宫术等方式进行手术治疗。
除此之外，还可能是子宫肌瘤、子宫肉瘤等原因导致的，建议患者及时就医，明确具体病因后进行对症治疗，以免延误病情。
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